Krka d.d.

Ziņošana par nevēlamajām blakusparādībām

Vārds

Uzvārds

E-pasts*

Profesionālā kvalifikācija*

Ziņošana par nevēlamajām blakusparādībām

Personas, kurai radusies nevēlamā blakusparādība, vecums un dzimums*

Vīrietis Sieviete

Nevēlamo blakusparādību apraksts un to rašanās datums*

Zāles, kuras, iespējams, varētu būt izraisījušas nevēlamo blakusparādību* (zāļu nosaukums, zāļu forma un stiprums, deva un lietošanas veids, terapijas sākuma datums)

Sērija

Vai par šo nevēlamo blakusparādību esat konsultējies ar ārstu vai farmaceitu? Vai esat pārtraucis lietot šīs zāles? Vai un kad nevēlamā blakusparādība ir izzudusi?*

Slimība, kuras dēļ Jūs lietojat, vai lietojāt šīs zāles*

Lūdzu, nosauciet visas citas zāles, kuras esat lietojis pēdējo trīs mēnešu laikā pirms šīs nevēlamās blakusparādības rašanās, tostarp augu izcelsmes zāles, vitamīnus, kontracepcijas līdzekļus u.c.*

Lūdzam norādīt iespējamās alerģijas vai hroniskas slimības*

Ja esat sieviete, vai Jums ir grūtniecība, vai arī barojat bērnu ar krūti?

Vai Jums ir jautājumi?

Vēlamies informēt, ka tad, kad KRKA FILIĀLEI ziņojat par nevēlamu blakusparādību, jūs kopīgojat savus personas datus, kas mums vienmēr jāapstrādā un jāuzglabā saskaņā ar tiesību aktu prasībām zāļu aprites jomā. Jūsu datus mēs izmantosim tikai zāļu drošuma uzraudzībai, analīzei un attiecīgu ziņojumu sagatavošanai. Šeit varat izlasīt vairāk par personas datu aizsardzību.

* Obligāti aizpildāmie lauki.